मेडिक्लेम कंपनीला ग्राहक आयोगाचा झटका
ॲड. रोहित एरंडे,कायद्याचे अभ्यासक अलीकडच्या काळात कोर्टाच्या पायरीपेक्षा हॉस्पिटलची पायरी चढण्याची वेळ कोणावरही येऊ नये, असे म्हणणे जास्त योग्य ठरेल. सध्याच्या काळात आजारांवरील उपचाराचा खर्च बघता, चांगली मेडिक्लेम पॉलिसी घेण्याचा कल प्रत्येकाचा असतो, जेणेकरून हॉस्पिटलची बिले परस्पर भागवता येतील. (मेडिक्लेम घेण्याचे प्रमाण फक्त २५-३० टक्के आहे.) मात्र, काहीवेळा लोकांचा अपेक्षाभंग होऊन काहीतरी कारणांनी कंपनी दावा नाकारते आणि आजारपणातून सावरलेल्या लोकांना दुसरा धक्का बसतो.
कारण हॉस्पिटलचे बिल भरण्याशिवाय गत्यंतर नसते आणि मग ग्राहक न्यायालयात जाऊन कंपनीविरुद्ध तक्रार करण्याची वेळ येते. पॉलिसी घेताना जो फॉर्म भरला जातो, तो बरेचदा एजंट भरून घेतात. या अर्जात ग्राहकाने पूर्व-आजारांची माहिती देणे क्रमप्राप्त असते. कारण या माहितीची शहानिशा करण्यासाठी कंपनीमार्फत 'इन्शुरन्स अंडररायटर'ची नेमणूक केलेली असते, जे सर्व माहिती नीट तपासून पॉलिसी जारी करतात. मात्र, एकदा प्रीमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केल्यावर, कालांतराने जेव्हा क्लेम करण्याची वेळ येते, तेव्हा मूळ पॉलिसी फॉर्ममध्ये पूर्व-आजारांची माहिती दिली नाही, या कारणास्तव क्लेम फेटाळता येईल का? असा प्रश्न राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाकडे नुकताच उपस्थित झाला. (संदर्भ : केअर हेल्थ इन्शुरन्स वि. हरजिंदर सिंग सोहोल-आर. पी. क्र. ५६३/२०२२)
हरजिंदर सिंग सोहोल प्रकरण
तक्रारदार हरजिंदर सिंग सोहोल यांनी सुमारे ४१ लाख ७१ हजार रुपयांची (sum assured) आंतरराष्ट्रीय प्रवासदेखील कव्हर करणारी पॉलिसी कंपनीकडून घेतली होती. ते सप्टेंबर २०१८ च्या सुमारास ऑस्ट्रेलिया येथे गेले असताना, त्यांच्या छातीत दुखू लागले आणि नंतर स्टेन्ट टाकावे लागले; परंतु हृदयधमनी रोग (Coronary heart disease), उच्च रक्तदाब आणि डिस्लिपिडेमिया म्हणजे रक्तप्रवाहातील लिपिड्सच्या असामान्य पातळी असणे, हे प्रकार कंपनीपासून लपवून ठेवले या कारणाकरिता त्यांचा सुमारे ३१,४९९ ऑस्ट्रेलियन डॉलरचा कॅश-लेस क्लेम आणि नंतर 'रिएम्बर्समेंट'साठीचा क्लेमदेखील कंपनीने फेटाळला. तेव्हा त्यांनी इन्शुरन्स कंपनीविरुद्ध जिल्हा ग्राहक मंचाकडे तक्रार केली, मात्र ती फेटाळली गेली.
त्यानंतर त्यांनी राज्य ग्राहक आयोगाकडे दाद मागितली. तिथे ती तक्रार मंजूर करून कंपनीला क्लेमची सर्व रक्कम आणि ५० हजार रुपये नुकसानभरपाई व २५ हजार रुपये कोर्ट केस खर्च आणि १२ टक्के व्याज देण्याचा आदेश देण्यात आला. मात्र, त्याविरुद्ध कंपनीने राष्ट्रीय ग्राहक आयोगाकडे दाद मागितली. कंपनीने अनेक न्याय-निवाड्यांचा हवाला देऊन या निर्णयाला आव्हान दिले. तक्रारदाराने पूर्ण माहिती दिली नव्हती, असाही दावा करण्यात आला. त्यावर कंपनीतर्फे पॉलिसी देताना कोणतीही वैद्यकीय तपासणी करून घेण्यास सांगितलेले नव्हते आणि फॉर्ममध्ये माहिती दिली नव्हती, तरी कंपनीने पॉलिसी कशी दिली, असा सवाल तक्रारदाराने केला. पॉलिसी दिली याचाच अर्थ त्यांना माहिती योग्य आणि पुरेशी वाटली असाच होतो आणि तरीही क्लेम नाकारणे ही सेवेतील त्रुटी आहे, असा दावा तक्रारदाराने केला. दोन्ही पक्षांनी सर्वोच्च न्यायालयाच्या 'मनमोहन नंदा विरुद्ध युनायटेड इंडिया इन्शुरन्स' या प्रकरणातील निकालाचा आधार घेतला.राष्ट्रीय ग्राहक आयोगानेही, पॉलिसी घेताना ग्राहकाने पूर्वआजाराची माहिती देणे क्रमप्राप्त असले, तरीही कंपनीने प्रपोजल फॉर्म मान्य करून, प्रीमियम स्वीकारून पॉलिसी जारी केली, की मग कंपनी पूर्वआजाराची माहिती ग्राहकाने दडवली किंवा प्रपोजल फॉर्म नीट भरला नाही, अशा कारणांकरिता क्लेम नाकारू शकत नाही, या सर्वोच्च न्यायालयाच्या निरीक्षणाचा आधार घेतला व इन्शुरन्स कंपनीची याचिका फेटाळून लावली आणि ग्राहकांना मोठा दिलासा दिला. आपल्यापैकी किती जणांनी मेडिकल इन्शुरन्स घेतलाय आणि त्यांना प्रपोजल फॉर्ममध्ये काय लिहिले आहे, याची माहिती आहे, हा एक संशोधनाचा विषय होईल. मात्र, या निकालासारखी पार्श्वभूमी असलेल्या पॉलिसीधारकांना याचा फायदा होऊ शकतो, हे नक्की!
➤ वाढवा आपला व्यवसाय / वेब पोर्टल्स करिता इथे क्लिक करा.Call :- 9890 546 909.
